Der Grundsatz: Sachleistung – Die Ausnahme: Kostenerstattung

Das Recht der gesetzlichen Krankenversicherung in Deutschland geht vom so genannten Sachleistungsprinzip aus. Dies bedeutet, dass jedes Mitglied einer gesetzlichen Krankenversicherung einen Anspruch gegen die Versicherung auf die Erbringung von Sach- und Dienstleistungen hat.

Die Krankenversicherung kommt dieser Leistungsverpflichtung grundsätzlich über ihre vertraglich gebundenen Leistungserbringer, die "Kassenärzte", nach.

Leistungen werden zunächst im Fall der Krankheit - nach Definition des Bundessozialgerichts ein "regelwidriger Körper- oder Geisteszustand, der ärztlicher Behandlung bedarf" - gewährt.

Weiter werden von den Krankenkassen Leistungen zur Krankheitsverhütung und zur Früherkennung, Leistungen bei Schwangerschaft und Mutterschaft, sowie als Annex und unter den Voraussetzungen des § 60 SGB V Fahrtkosten, wenn diese aus zwingenden medizinischen Gründen notwendig sind, angeboten.

Die Berechtigung zur Inanspruchnahme von ärztlichen oder zahnärztlichen Leistungen weist der Versicherte grundsätzlich vor Behandlung durch Vorlage der - nicht übertragbaren - Krankenversicherungskarte nach, § 15 Abs. 2 SGB V. In Notfällen kann die Krankenversicherungskarte als Berechtigungsnachweis nachgereicht werden.

Für andere als ärztliche oder zahnärztliche Leistungen (z.B. Heil- und Hilfsmittel, häusliche Krankenpflege oder Früherkennungsuntersuchungen) stellt die Krankenversicherung so genannte Berechtigungsscheine aus, soweit dies zweckmäßig ist.

Nur ganz ausnahmsweise und in § 13 SGB V geregelten Fällen kann ein Krankenversicherter von seiner Versicherung anstatt der Sachleistung die Erstattung von Kosten verlangen, hat also einen Anspruch auf Geldzahlung.

Ein solcher Anspruch besteht zunächst einmal dann, wenn man gegenüber der Krankenkasse von seinem in § 13 Abs. 2 SGB V normierten Wahlrecht Gebrauch gemacht hat. Man kann vor Inanspruchnahme von ärztlichen Leistungen demnach gegenüber der Krankenkasse eine Erstattung von anfallenden Kosten anstatt von Sach- oder Dienstleistungen wählen. Der Anspruch auf Erstattung von Kosten besteht freilich höchstens in Höhe der Vergütung, die die Krankenkasse bei Erbringung der Heilbehandlung als Sachleistung zu tragen hätte. Wählt der Versicherte die Kostenerstattung, dann ist er an diese Entscheidung mindestens für ein Jahr gebunden.

Weiter besteht ein Anspruch auf Kostenerstattung, wenn die Krankenkasse eine unaufschiebbare Leistung nicht rechtzeitig erbringt oder eine Leistung von ihr zu Unrecht abgelehnt wurde. Hat man in diesen Fällen selber Kosten für eine Heilbehandlung verauslagt, kann man diese nach Vorlage entsprechender Nachweise von der Versicherung in Geld ersetzt verlangen.

Schließlich besteht ausnahmsweise und unter definierten Voraussetzungen ein Kostenerstattungsanspruch gegen die Krankenkasse, wenn die Behandlung im Ausland erfolgt ist:

In Mitgliedstaaten der Europäischen Union eröffnen die so genannte Wanderarbeitnehmerverordnung, VO 883/2004, § 13 Abs. 4 bis 6 SGB V sowie § 140 e SGB V dem Versicherten die Möglichkeit, sich unter bestimmten Voraussetzungen ärztliche Leistungen auch im EU-Ausland zu beschaffen. Verkürzt dargestellt gilt folgendes: Kosten für Leistungen, die man beispielsweise als Tourist im EU-Ausland bei einem ausländischen Arzt in Anspruch nimmt, werden von der Krankenkasse erstattet. Leistungen in einem ausländischen Krankenhaus im EU-Bereich dürfen hingegen nur nach vorheriger Genehmigung durch die Krankenkasse in Anspruch genommen werden, es sei denn man erkrankt plötzlich auf einer Urlaubsreise und muss notwendigerweise auf die Dienste eines Krankenhauses zugreifen.

Für eine Kostenübernahme im Nicht-EU-Bereich ist erforderlich, dass die medizinische Behandlung dem allgemein anerkannten Stand der medizinischen Erkenntnisse entspricht, im Inland eine diesem Standard entsprechende Behandlung unmöglich ist und der Versicherte vor Inanspruchnahme der Leistungen im Ausland einen entsprechenden Antrag gestellt hat, § 18 SGB V i.V.m. § 19 SGB IV.

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