Leistungen und Leistungsbeschränkungen – Für welche Leistungen muss die Krankenkasse aufkommen, für welche nicht?

Krankenkassen müssen Leistungen zur Verhütung, Früherkennung und nötigenfalls auch zur Behandlung von Krankheiten anbieten, § 11 Abs. 1 SGB V. Korrespondierend haben Versicherte einen Anspruch auf Krankenbehandlung, wenn sie notwendig ist, um eine Krankheit zu erkennen, zu heilen, ihre Verschlimmerung zu verhüten oder Krankheitsbeschwerden zu lindern, § 27 SGB V.

Dieser Leistungsanspruch eines gesetzlich Krankenversicherten gilt jedoch nicht uneingeschränkt und wird in § 12 Abs. 1 SGB V näher konkretisiert. Die von den Krankenkassen angebotenen Leistungen müssen danach ausreichend, zweckmäßig und wirtschaftlich sein und sie dürfen das Maß des Notwendigen nicht überschreiten.

Leistungen die diesen Kriterien nicht entsprechen, können Versicherte nicht beanspruchen und dürfen Krankenkassen nicht bewilligen.

Dass es in der Praxis bei der Anwendung dieser Bestimmung zu sehr unterschiedlichen Einschätzungen kommt, liegt auf der Hand. Zu groß sind hier die Interessengegensätze zwischen dem von einer Krankheit Betroffenen, der - nachvollziehbar - jede nur erdenkliche Chance zur Gesundung nutzen will und den Krankenkassen, die eben auch das Gebot der Wirtschaftlichkeit beachten müssen.

Die Leistungen der Krankenkassen müssen nach den gesetzlichen Vorgaben zunächst ausreichend, zweckmäßig und wirtschaftlich sein. Diese unbestimmten Rechtsbegriffe unterliegen im Streitfall der vollständigen Überprüfung durch die Gerichte. Dabei können sich die bei den Gerichten beschäftigten Juristen den Begriffen im Einzelfall auch nur annähern und müssen, oftmals mit sachverständiger Hilfe, versuchen, die gesetzlichen Vorgaben mit Leben zu erfüllen.

So soll mit dem Begriff "ausreichend" nach Auffassung des Bundessozialgerichts dem Leistungsempfänger ein Mindeststandard garantiert werden. Nach der Rechtsprechung des Bundessozialgerichts ist eine von der Krankenkasse angebotene Leistung dann ausreichend, wenn sie den "Grad des Genügenden weder über- noch unterschreitet" und Chancen für einen Heilerfolg bietet.

"Zweckmäßig" wird von den Gerichten im Sinne von Effektivität gedeutet, d.h. die von der Krankenkasse erbrachte Leistung muss geeignet sein, ein therapeutisches oder auch diagnostisches Ziel zu erreichen.

"Notwendig" ist eine Leistung nach Rechtsprechung des Bundessozialgerichts dann, wenn sie „unvermeidlich, zwangsläufig und unentbehrlich“ erforderlich ist.

Schließlich muss, und dies dürfte im Bereich des Gesundheitsfürsorge der heikelste Punkt sein, die von der Krankenkasse angebotene Leistung auch dem Gebot der Wirtschaftlichkeit entsprechen. Anzustrebendes Ziel der Krankenkassen ist es demnach, einen bestimmten Heilungserfolg mit den geringst möglichen Mitteln zu erzielen. Es soll die Leistung angeboten werden, die die beste Kosten-Nutzen-Relation hat. Diese Abwägung ist beispielsweise bei zwei gleich wirksamen Medikamenten, die aber unterschiedliche Preise haben, noch relativ einfach herzustellen. Der Kassenpatient hat in diesem Fall eben nur einen Anspruch auf das billigere Arzneimittel, mehr muss die Krankenkasse an Leistung auch nicht bieten. Andere denkbare Fälle zur Frage der Wirtschaftlichkeit sind da schon wesentlich komplizierter zu lösen.

Weiter kann sich die Krankenkasse von ihrer grundsätzlichen Leistungspflicht befreien, soweit es um Leistungen geht, die in den Bereich der Eigenverantwortung ihrer Mitglieder fallen. So hat der Versicherte beispielsweise einen angemessenen Teil der Behandlungskosten selber zu tragen, wenn er sich die Krankheit selber vorsätzlich oder bei einem von ihm begangenen Verbrechen oder vorsätzlichen Vergehen zugezogen hat, § 52 Abs. 1 SGB V.

Das gleiche gilt, wenn die Krankheit durch eine medizinisch nicht indizierte ästhetische Operation (Schönheits-OP), eine Tätowierung oder ein Piercing ausgelöst wurde, § 52 Abs. 2 SGB V.

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